體檢預約登記表

• 姓名
  
• 性別
  男女
• 出生日期
• 證件類型
  身份證駕駛證
• 證件號碼
• 居住地址
  省/自治區/直轄市市區/縣
• 工作單位
• 郵寄地址
  省/自治區/直轄市市區/縣
• 郵政編碼
• 套餐選擇
  ABCD
• 預約時間
• 體檢結果
  自取郵寄
• 自述家族史
  

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• 自述即往史
  

  冠心病高血壓糖尿病結核肝炎腫瘤過敏史其他